Kostenexplosion im Gesundheitswesen.
Maßnahmen zur Kostendämpfung.

Rolf Herbert* und Rudolf Kleining

Seit vielen Jahren versuchen Politiker aller Parteien, die steigenden Ausgaben im Gesundheitswesen in den Griff zu bekommen. Die Ansätze waren unterschiedlich. Allen gemeinsam war ihre Wirkungslosigkeit.
 
Zur zeit wird die globale Budgetierung der Ausgaben im Gesundheitswesen als geeignetes Mittel angesehen, um Ausgabensteigerungen, die über die allgemeinen Lohnsteigerungen hinausgehen, zu vermeiden. Damit soll Beitragssatzstabilität erzielt werden. Auch dieser Versuch ist zum Scheitern verurteilt, da die Ursachen für die Kostensteigerung nicht erkannt werden.
Ursächlich für die Kostenexplosion im Gesundheitswesen ist die Tatsache, dass alle Leistungen bezahlt werden und niemand prüft, ob die erbrachten medizinischen Leistungen notwendig waren oder nicht.

Die entscheidende Frage lautet daher: Wer soll die Notwendigkeit einer medizinischen Leistung beurteilen und wer muss entscheiden, welche medizinische Leistung beansprucht und damit bezahlt werden soll?

Vor der Beantwortung dieser Frage soll die Praxis der derzeitigen Abrechnung ärztlicher Behandlungen und medizinischer Leistungen kurz skizziert werden.
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird das Sachleistungsprinzip praktiziert, in der privaten Krankenversicherung (PKV) das der Kostenerstattung. Der Kassenpatient bezahlt seine medizinische Behandlung nicht selbst, der behandelnde Arzt bekommt die erbrachten Leistungen von der zuständigen Krankenkasse erstattet. Der Patient erfährt nicht, welche Kosten seine Behandlung verursacht hat. Der Privatpatient bezahlt die Rechnung des Arztes wie jede andere Rechnung auch, kennt also die Kosten, die seine Erkrankung verursacht hat, und reicht seine Rechnung seiner Krankenversicherung ein, die ihm die Kosten erstattet.
Würde in der Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung nach dem Sachleistungsprinzip verfahren, die Werkstatt also die Kosten mit der Versicherung abrechnen, der Kunde keine Mitsprache bei Art und Umfang der Reparatur haben und auch die Höhe der Werkstattrechnung nicht kennen, würden die Jahresbeiträge für die Haftpflicht kontinuierlich steigen.
Das Sachleistungsprinzip verführt geradezu zum Abrechnungsbetrug.

Zurück zu unserer entscheidenden Frage: Wer sollte bzw. kann die Notwendigkeit einer medizinischen Leistung, die bezahlt werden soll, prüfen?

Können die Ärzte diese Prüfung übernehmen?
Die Ärzte könnten diese Aufgabe übernehmen. Sie sind fachkompetent. Dies setzt aber ein altruistisches Denken und eine ethische Einstellung voraus, die nicht erwartet werden kann. Der Arzt als Freiberufler versucht wie jeder andere Unternehmer auch, Gewinne zu erzielen. Er möchte so viele Untersuchungen durchführen wie möglich, auch wenn diese nicht unbedingt notwendig sind. Von einem Bäcker kann auch nicht erwartet werden, dass er einem übergewichtigen Kunden den Kauf einer Sahnetorte verweigert. Bei einem Rechtsanwalt wird anstandslos hingenommen, dass er ein Mandat übernimmt, selbst wenn er von der Erfolglosigkeit überzeugt ist. Sein Honorar ist in jedem Fall garantiert. Auch überflüssige Leistungen der Ärzte werden von den Kassen bezahlt. Die äußerst schlechte Bezahlung der meisten medizinischen Leistungen, eine Bezahlung, für die ein Handwerker keinen Finger krümmen würde, führt zwangsläufig zur Mengenausweitung, die so oft von Politikern beklagt wird. Die Honorierung der eigentlichen ärztlichen Leistung, Anamnese, Untersuchung und Diagnostik, ist geradezu skandalös niedrig. Sie wird schlechter bezahlt als das Auswechseln einer Wasserkrandichtung durch einen Installateur. Die Apparatemedizin wird dagegen fürstlich belohnt. Wen wundert es, dass EKG, Röntgen, Ultraschall, Labor etc. in einem Ausmaß zur Anwendung kommen, das medizinisch nicht zu begründen ist?

Fazit: Von den Ärzten, auch von deren Selbstverwaltungen, wie Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen, kann die oben genannte Prüfung nicht erwartet werden.

Können die Krankenkassen diese Aufgabe übernehmen?
Dazu einige Vorbemerkungen:
Die Verwaltungskosten und die Anzahl des Personals in der gesetzlichen Krankenversicherung sind in Relation zur Versichertenanzahl um ein vielfaches höher als in der privaten Krankenversicherung.
Die Krankenkassen als treuhänderische Verwalter der Versichertenbeiträge tragen nicht nur nicht zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen bei, sondern verschwenden einen großen Anteil dieser Beiträge. Die Kostenerstattung wird von den gesetzlichen Krankenkassen gar nicht gewünscht. In den Chefetagen der Krankenkassen besteht offensichtlich keine Veranlassung, Kosten zu sparen. Da die lukrativen Posten in der Krankenkassenverwaltung oft verdienten Politikern oder Parteimitgliedern vorbehalten sind, verwundert es nicht, dass der verschwenderische Umgang mit den Versichertenbeiträgen noch nicht gerichtlich verfolgt worden ist. Allein das gegenseitige Abwerben von Kassenmitgliedern und die damit verbundenen Werbungskosten stellen alles andere als einen treuhänderischen Umgang mit den Beiträgen dar.
Auch der Medizinische Dienst der Krankenkassen kann diese Aufgabe nicht erfüllen. Dazu bedürfte es hoch qualifizierter Mediziner aller Fachbereiche mit adäquater Bezahlung. In dem derzeitigen System ist diese Voraussetzung nicht geschaffen worden.

Können Politiker die Prüfungsaufgabe übernehmen?
Von den bisher genannten Gruppen sind die Politiker dazu am wenigsten geeignet. Wegen des fehlenden Sach- und Fachverstandes sind sie auf entsprechende Autoritäten angewiesen. Damit sind nicht die Lobbyisten der Ärzte oder der Pharmaindustrie gemeint. Die Politiker haben es bei der Gesundheitsreform 2000 fertig gebracht, dass mit der Reform ein Primärarztsystem installiert werden soll. Nach diesem Plan stellt künftig der Hausarzt die Weichen für die ärztliche Behandlung seiner Patienten. Erst wenn dieser die fachärztliche Behandlung für angezeigt hält, kann sie stattfinden. Für diese Lotsenfunktion ist jedoch der Hausarzt (damit ist nicht der Facharzt für Allgemeinmedizin, der sich als Hausarzt niedergelassen hat gemeint) aufgrund seiner Ausbildung nicht geeignet. Ein derartiges System entmündigt auch den Patienten. Erst wenn der Hausarzt den Quartalsschein des Patienten ausgereizt hat, beginnt der Facharzt mit seinen Leistungen. Eine derartige Reform ist in Bezug auf die Kostendämpfung nicht nur zum Scheitern verurteilt, sondern sie verursacht mehr Kosten.
Der Patient ist sehr wohl in der Lage zu beurteilen, dass für seine Kniegelenksverletzung der Unfallchirurg die kompetente Adresse ist, die schwangere Patientin fühlt sich besser beim Frauenarzt aufgehoben. Warum überlässt man nicht den Patienten die Arztwahl? Warum der kostspielige Umweg über den Hausarzt?
Die Bekämpfung der Kostenexplosion im Gesundheitswesen durch die Politiker setzt einmal die Kenntnis komplexer Zusammenhänge in diesem System voraus und den Mut, unpopuläre Maßnahmen durchzusetzen. Die bisherige politische Entwicklung hat gezeigt, dass die Politiker (Blüm, Seehofer, Fischer, Schmidt) die Kostendämpfung nicht ursächlich bekämpfen konnten.

Können die Patienten die Prüfung übernehmen?
Der Patient als selbstverantwortlicher, mündiger Bürger ist dazu in der Lage. Dem Bürger muten die Politiker zu, sich bei Wahlen für eine politische Richtung zu entscheiden. Warum wollen sie ihm nicht die Verantwortung übertragen, wenn es um seine eigene Gesundheit geht? Der Patient allein weiß, wie krank er sich fühlt, und wie dringend medizinische Hilfe erforderlich ist. Mit entsprechendem Kostenbewusstsein und der Aussicht auf finanzielle Belohnung bei Verantwortung bewusstem Lebenswandel wird er schnell lernen, nur die notwendigen medizinischen Leistungen in Anspruch zu nehmen. Die Politiker haben nicht einmal das Kostenerstattungsprinzip durchsetzen können. Der Patient weiß nicht, ob Art und Umfang der medizinischen Leistung bzw. deren Kosten korrekt mit seiner Kasse abgerechnet wurden.

Was muss geschehen?
Das System der Umlagefinanzierung in der GKV kann aufgrund steigender Kosten im Gesundheitswesen, zunehmender Lebenserwartung bei gleichzeitigem Rückgang der Einnahmen wegen demographischer Verschiebungen (sinkende Geburtenrate, Überalterung der Gesellschaft) nicht beibehalten werden. Die Leid tragenden bei dieser Finanzierungsart sind insbesondere die Kinder und nachfolgenden Generationen, die eine deutlich größere Zahl von Älteren mitfinanzieren müssen. In der kapital gedeckten privaten Krankenversicherung spart jede Altersgruppe für ihre eigenen Aufwendungen an. Dieses so genannte Kapitaldeckungsverfahren könnte folgendermaßen in der GKV zur Anwendung kommen.
Mit Eintritt in das Berufsleben werden die monatlichen Krankenversicherungsbeiträge (50% Arbeitnehmeranteil, 50% Arbeitgeberanteil) des Arbeitnehmers auf dessen persönliches Gesundheitskonto (PGK) überwiesen. Er ist verpflichtet, alle medizinischen Leistungen von diesem Gesundheitskonto zu bezahlen. Er erhält wie der Privatpatient eine Rechnung und erfährt so die von ihm verursachten Kosten. Als junger und gesunder Mensch wird er nur geringe Kosten verursachen und sein PGK wenig in Anspruch nehmen, sodass es schnell aufgefüllt sein wird. Ab einer bestimmten Guthabenhöhe auf diesem Konto kann der Bürger das überschüssige Geld für andere als medizinische Dinge verwenden, zum Beispiel für einen Urlaub. Über die Höhe der Ansparpflicht kann diskutiert werden. Die Zinsen aller zentral verwalteten Gesundheitskonten werden als Solidarbeitrag für die Behandlungsfälle von Patienten verwandt, deren Gesundheitskonto nicht ausreicht. Der derzeitige immense Verwaltungsaufwand der gesetzlichen Krankenkassen kann damit weit gehend eingespart werden.
Von politischer Seite wird der Einwand kommen, dass man die Entscheidung über die erforderlichen medizinischen Leistungen dem Patienten nicht überlassen kann, da er möglicherweise notwendige Behandlungen ablehnt, um möglichst schnell in die Überschusssituation zu kommen, da er diesen Überschuss anderweitig ausgeben darf. Dieser Einwand ist eine Beleidigung des Bürgers.
Die Politik muss sich ausschließlich darauf beschränken, die Bürger beispielsweise zu bestimmten Impfungen, Vorsorgeuntersuchungen etc. zu verpflichten.

Statt den Bürger immer mehr zu gängeln und durch eine ausufernde Bürokratie zu entmündigen, sollten die Politiker das Selbstverantwortungsgefühl des Bürgers stärken. Der Bürger ist in der Lage, bei entsprechendem Anreiz herauszufinden, welcher Arzt eine gute medizinische Leistung kostengünstig erbringen kann. So kann er zur Kostendämpfung entscheidend beitragen.

Der Patient mit Heiserkeit nach ausgiebiger Feier will vielleicht von seinem Arzt lediglich ein Medikament, welches das schmerzende Kratzen im Hals erträglich macht oder beseitigt. Die im jetzigen System beim Arztbesuch zusätzlich durchgeführte Laboruntersuchung, das EKG oder die Röntgenuntersuchung der Lunge werden nach Einführung eines PGK höchstwahrscheinlich unterbleiben. Der Patient kennt ja die Kosten und weiß um die fehlende Notwendigkeit. Im jetzigen System ist ihm alles gleichgültig, da der nötige Anreiz für selbstverantwortliches Handeln nicht gegeben ist. Der verantwortungsvolle und seriöse Arzt wird in diesem System gut leben können. Er wird seine Patienten von der Notwendigkeit bestimmter medizinischer Leistungen überzeugen müssen. Der Patient wird dann auch einsichtig sein, wenn er sich krank fühlt. Den „medizinischen Kaufmann“ wird der Patient meiden. Dieser wird seine Praxis schließen müssen.

Das aufgezeigte System wird in der Lage sein, nicht nur die Kostenexplosion zu vermeiden. Man wird sich dann über Beitragssenkung unterhalten können. Es wird genügend Geld vorhanden sein, um auch qualitativ hochwertige medizinische Leistungen durchführen zu können. Es fehlt nicht an Geld, sondern an Visionen und an Mut, die erforderliche Umstrukturierung des gesamten Gesundheitssystems politisch durchzusetzen.

Verfasser: Prof. Dr. Rudolf Kleining und Dr. Rolf Herbert


Nachtrag:

Der obige Beitrag wurde verschiedenen Politikern und Printmedien, die sich mit der Gesundheitsreform befassen bzw. darüber berichten, zugesandt. Eine Reaktion gab es bisher nicht.

Die Spitzen der Koalition haben sich auf Eckpunkte für eine Gesundheitsreform verständigt. Der Gesundheitsfonds ist das Herzstück der geplanten Reform.

Was ist der Gesundheitsfonds?
Mit dem Gesundheitsfonds will die Politik die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung ab 2009 umorganisieren. Beitrags- und Steuergelder sollen zentral eingenommen und an die Krankenkassen gerecht weitergeleitet werden. Zur zeit werden die Beiträge der Versicherten von ihren Krankenkassen direkt eingezogen. Den Krankenkassen soll künftig der Einzug der Krankenversicherungsbeiträge entzogen und auf eine neue Zentralbehörde übertragen werden.

Diese Neue Behörde wird zu den bisher immensen Verwaltungskosten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) weitere Verwaltungskosten verursachen. Es besteht auch die Gefahr der Fremdverwendung der Versichertenbeiträge durch die Politik. Die neue Behörde bietet aber eine weitere Möglichkeit, "verdiente Politiker" mit gut dotierten Posten zu versorgen.

Der Sturmlauf der Krankenkassen gegen das Fondsmodell geschieht nicht aus Kostengründen. Treuhänderisch sind die gesetzlichen Krankenkassen noch nie mit den Versichertenbeiträgen umgegangen. Beispielsweise wurden mit den sprudelnden Einnahmen nach Einführung der Praxisgebühr nicht die Beitragssätze gesenkt, eigentlich das erklärte Ziel der Gesundheitsministerin, sondern in einigen Kassen die Vorstandsgehälter bis zu 25-30% erhöht. Die Kassen sind gegen den Gesundheitsfonds, weil sie mit der Etablierung dieses Fonds eine Beschneidung ihrer Aufgaben und einen ersten Schritt zur Abschaffung der Selbstverwaltung erkennen.

Selbstverwaltung der gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bedeutet eigenständige Verwaltung mit eigener Rechtspersönlichkeit. Die GKV erfüllt zusammen mit den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KV bzw. KZV als weitere Selbstverwaltungen) die Aufgabe der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung. Der Staat hat lediglich die Aufsicht über die Selbstverwaltungen. Die Politik hat bisher noch nicht gerügt, dass die GKV nicht treuhänderisch mit den Beiträgen umgegangen ist.
Sie hat lediglich dafür gesorgt, dass bei Misswirtschaft einzelner Krankenkassen besser wirtschaftende Krankenkassen zu Ausgleichszahlungen verpflichtet wurden. Politisch wurde ein echter Wettbewerb zwischen den Krankenkassen verhindert.

Warum gibt es bis heute keine Positivliste bei den Medikamenten?
Positivlisten dienen als Steuerungsinstrumente für die Arzneimittelversorgung. Eine Positivliste umfasst Arzneimittel, die zu Lasten der GKV verordnet werden dürfen. Die Aufnahme in die Liste ist teils an eine therapeutische Nutzenbewertung geknüpft, teils an wirtschaftliche Aspekte. Die meisten Mitgliedstaaten der Europäischen Union verfügen über Positivlisten; hierzu zählen unter anderem Belgien, Dänemark, Finnland, Frankreich, Griechenland, Italien, Luxemburg, die Niederlande, Österreich, Portugal und Schweden. Die Einführung einer Positivliste wurde in Deutschland von den Politikern 2004 aufgegeben.
Wie stark muß die Pharmalobby sein bzw. wie groß die Abhängigkeit von der Pharmaindustrie, dass die Politiker diese Liste nicht mehr wollen!

Warum wollen die gesetzlichen Krankenkassen kein Kostenerstattungsprinzip?
Der Vorteil des Kostenerstattungsprinzips, das in der privaten Krankenversicherung Anwendung findet, gegenüber dem Sachleistungsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht darin, dass die durch den Versicherten entstandenen Kosten sichtbar werden und somit zu einem besseren Kostenbewusstsein führen, was wiederum eine Kostendämpfung auslösen kann.
Der Nachteil des Kostenerstattungsprinzip gegenüber dem Sachleistungsprinzip liegt darin, dass der Versicherte in Vorleistung treten muss. Da jedoch dem Versicherten zur Bezahlung des Arzthonorars in der Regel vom behandelnden Arzt eine Zahlungsfrist eingeräumt wird, vollzieht sich die Kostenerstattung in der Weise, dass der Versicherte zunächst die Rechnung seinem Versicherer vorlegt, von diesem die Versicherungsleistung erhält und sodann den behandelnden Arzt bezahlt. Es ist völlig unverständlich, warum die GKV das Kostenerstattungsprinzip nicht will. An Kostendämpfung scheint sie nicht interessiert zu sein. Warum auch, wenn die Beiträge nicht ausreichen, werden sie erhöht.

Warum scheuen sich die Politiker, eine radikale Reform durchzuführen?
Der Parteienstreit um Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie zeigt deutlich, dass die Politiker komplexe Zusammenhänge nicht erkennen können oder wollen.

Ulla Schmidt und ihr persönlicher Ratgeber, Prof. Lauterbach, sind offensichtlich nicht in der Lage, die Ursachen für die Kostensteigerung zu erkennen. Kostendämpfung scheint sie nicht zu interessieren. Ihr Ziel ist eine Systemveränderung, keine Sanierung des Systems. Sie wollen mehr bürokratische Reglementierung, mehr politische Einflussnahme auf die Selbstverwaltungen, wenn möglich deren Beseitigung. Die funktionierende, kapital gedeckte private Krankenversicherung (PKV) ist ihnen ein Dorn im Auge. Sie wünschten die PKV am liebsten abgeschafft. Sie wollen Gleichheit auf niedrigem Niveau, wie man sie aus den gescheiterten sozialistischen bzw. kommunistischen Systemen kennen gelernt hat. Mit ihrer Politik der zunehmenden finanziellen Belastung der Versicherten verärgern Schmidt und Lauterbach zwar den Bürger, rechnen aber mit seiner Leidensfähigkeit.

Unser Verhältniswahlrecht, mit dessen Hilfe gescheiterte Politiker über die Zweitstimmen wieder an die Macht gelangen, gibt ihnen die Möglichkeit, vor der Wahl zu lügen und unanständige Politik zu betreiben, ohne abgestraft zu werden.

Was können die Bürger tun?
Die Bürger müssen die Politiker aus ihrem Wahlkreis zur Rede stellen. Die Politiker müssen sich vor ihren Wählern festlegen, wie sie sich entscheiden. Sie sind den Wählern, d.h. dem Volk verpflichtet und nicht der Partei. Wollen sie der geplanten Gesundheitsreform zustimmen oder sie ablehnen. Sollten die Politiker die Reform bejahen, muss ihnen unmissverständlich klar gemacht werden, dass sie bzw. ihre Partei nicht mehr wieder gewählt werden.

Die Bürger sind in erster Linie die Leid tragenden der Gesundheitsreform. Sie hätten eigentlich vor den Ärzten auf die Straße gehen müssen, um gegen die geplante Reform zu protestieren.

Die Bürger müssen sich gegen zunehmende Gängelei durch den Staat und die Bürokratie wehren. Sie müssen äußerst vorsichtig sein, wenn Politiker versprechen, für sie zu sorgen. Sie müssen mehr Möglichkeiten einfordern, eigenverantwortlich tätig werden zu können. Die Politik hat nur für die notwendigen Rahmenbedingungen zu sorgen.

Die Bürger sind durchaus in der Lage, mit ihren Beiträgen zur Krankenversicherung verantwortlich umzugehen, wenn ein entsprechender Anreiz besteht (sie obiger Beitrag: Kostenexplosion im Gesundheitswesen. Maßnahmen zur Kostendämpfung).

Die Devise muss heißen:

Sich einmischen, die Politiker des eigenen Wahlkreises zur Rede stellen, unehrliche und unanständige Politiker durch Abwahl bestrafen. Durch Wahlenthaltung erreicht man nichts.

Die von den Politikern geäußerte Sorge über zunehmende Wahlmüdigkeit und über die große Anzahl der Nichtwähler ist pure Heuchelei. Bei unserem Verhältniswahlrecht ist es für deren Wiederwahl unbedeutend, ob diese durch 100%ige oder 40%ige Wahlbeteiligung erreicht wird.

Zurück zur Gesundheitspolitik.
Die geplante Gesundheitsreform wird für alle teurer. Die Eigenbeteiligung höher. Die bürokratische Bevormundung größer.

Eine zunehmende Zahl der Kassenärzte steht unter Bankenaufsicht. Gut qualifizierte Ärzte wandern ins Ausland ab. Die Bevölkerung muss sich darauf einstellen, mehr und mehr von Ärzten aus dem Ausland (Russland, Rumänien, Ukraine, Polen etc.) versorgt zu werden.

Was die Politiker mit der beabsichtigten Reform den Bürgern zumuten, ist unerträglich. Die politische Klasse scheint soweit vom Boden der Realität abgehoben zu sein, dass sie eigentlich gar nicht interessiert, was sie mit ihrer stümperhaften Politik anrichtet. Die politische Klasse ist in jeder Hinsicht dermaßen komfortabel abgesichert, dass evtl. auch auf sie zukommende zusätzliche Kosten uninteressant, weil nicht spürbar, sind.

Prof. Dr. Rudolf Kleining