Kostenexplosion im Gesundheitswesen
Maßnahmen zur Kostendämpfung

Rolf Herbert und Rudolf Kleining

Seit vielen Jahren versuchen Politiker aller Parteien, die steigenden Ausgaben im Gesundheitswesen in den Griff zu bekommen. Die Ansätze waren unterschiedlich. Allen gemeinsam war ihre Wirkungslosigkeit.

Zur zeit wird die globale Budgetierung der Ausgaben im Gesundheitswesen als geeignetes Mittel angesehen, um Ausgabensteigerungen, die über die allgemeinen Lohnsteigerungen hinausgehen, zu vermeiden. Damit soll Beitragssatzstabilität erzielt werden. Auch dieser Versuch ist zum Scheitern verurteilt, da die Ursachen für die Kostensteigerung nicht erkannt werden.
Ursächlich für die Kostenexplosion im Gesundheitswesen ist die Tatsache, dass alle Leistungen bezahlt werden und niemand prüft, ob die erbrachten medizinischen Leistungen notwendig waren oder nicht.

Die entscheidende Frage lautet daher: Wer soll die Notwendigkeit einer medizinischen Leistung beurteilen und wer muss entscheiden, welche medizinische Leistung beansprucht und damit bezahlt werden soll?

Vor der Beantwortung dieser Frage soll die Praxis der derzeitigen Abrechnung ärztlicher Behandlungen und medizinischer Leistungen kurz skizziert werden.
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird das Leistungserstattungsprinzip praktiziert, in der privaten Krankenversicherung (PKV) das der Kostenerstattung. Der Kassenpatient bezahlt seine medizinische Behandlung nicht selbst, der behandelnde Arzt bekommt die erbrachten Leistungen von der zuständigen Krankenkasse erstattet. Der Patient erfährt nicht, welche Kosten seine Behandlung verursacht hat. Der Privatpatient bezahlt die Rechnung des Arztes wie jede andere Rechnung auch, kennt also die Kosten, die seine Erkrankung verursacht hat, und reicht seine Rechnung seiner Krankenversicherung ein, die ihm die Kosten erstattet.

Würde in der Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung nach dem Leistungserstattungsprinzip verfahren, die Werkstatt also die Kosten mit der Versicherung abrechnen, der Kunde keine Mitsprache bei Art und Umfang der Reparatur haben und auch die Höhe der Werkstattrechnung nicht kennen, würden die Jahresbeiträge für die Haftpflicht kontinuierlich steigen.

Das Leistungserstattungsprinzip verführt geradezu zum Abrechnungsbetrug.

Zurück zu unserer entscheidenden Frage: Wer sollte bzw. kann die Notwendigkeit einer medizinischen Leistung, die bezahlt werden soll, prüfen?

Die Ärzte könnten diese Aufgabe übernehmen. Sie sind fachkompetent. Dies setzt aber ein altruistisches Denken und eine ethische Einstellung voraus, die nicht erwartet werden kann. Der Arzt als Freiberufler versucht wie jeder andere Unternehmer auch, Gewinne zu erzielen. Von einem Bäcker kann auch nicht erwartet werden, dass er einem übergewichtigen Kunden  eine Sahnetorte nicht verkauft. Bei einem Rechtsanwalt wird anstandslos hingenommen, dass er ein Mandat übernimmt, selbst wenn er von der Erfolglosigkeit überzeugt ist. Sein Honorar ist in jedem Fall garantiert. Auch überflüssige Leistungen der Ärzte werden von den Kassen bezahlt. Die äußerst schlechte Bezahlung der meisten medizinischen Leistungen, für die kein Handwerker einen Finger krümmen würde, führt zwangsläufig zur Mengenausweitung, die so oft von Politikern beklagt wird. Die Honorierung der eigentlichen ärztlichen Leistung, Anamnese, Untersuchung und Diagnostik, ist geradezu skandalös niedrig. Sie wird schlechter bezahlt als das Auswechseln einer Wasserkrandichtung durch einen Installateur. Die Apparatemedizin wird dagegen fürstlich belohnt. Wen wundert es, dass EKG, Röntgen, Ultraschall, Labor etc. in einem Ausmaß zur Anwendung kommen, das medizinisch nicht zu begründen ist?

Fazit: Von den Ärzten, auch von deren Selbstverwaltungsorganen wie Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen, kann die oben genannte Prüfung nicht erwartet werden.

Können die Krankenkassen diese Aufgabe übernehmen?
Dazu einige Vorbemerkungen:
Die Verwaltungskosten und die Anzahl des Personals in der gesetzlichen Krankenversicherung sind in Relation zur Versichertenanzahl um ein vielfaches höher als in der privaten Krankenversicherung.
Die Krankenkassen als treuhändische Verwalter der Versichertenbeiträge tragen nicht nur nicht zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen bei, sondern verschwenden einen großen Anteil dieser Beiträge. Die Kostenerstattung wird von den gesetzlichen Krankenkassen gar nicht gewünscht. In den Chefetagen der Krankenkassen besteht offensichtlich keine Veranlassung, Kosten zu sparen. Da die lukrativen Posten in der Krankenkassenverwaltung oft verdienten Politikern oder Parteimitgliedern vorbehalten sind, verwundert es nicht, dass der verschwenderische Umgang mit den Versichertenbeiträgen noch nicht gerichtlich verfolgt worden ist. Allein das gegenseitige Abwerben von Kassen-Mitgliedern, das zu Lasten der medizinischen Versorgung geht, stellt alles andere als einen treuhändischen Umgang mit den Beiträgen dar.
Auch der Medizinische Dienst der Krankenkassen kann diese Aufgabe aus verschiedenen Gründen nicht erfüllen. Dazu bedürfte es hoch qualifizierter Mediziner aller Fachbereiche mit adäquater Bezahlung. In dem derzeitigen System, kann diese Voraussetzung nicht geschaffen werden.

Können Politiker die Prüfungsaufgabe übernehmen?
Von den bisher genannten Gruppen sind die Politiker dazu am wenigsten geeignet. Wegen des fehlenden Sach- und Fachverstandes sind sie auf entsprechende Autoritäten angewiesen. Damit sind nicht die Lobbyisten der Ärzte oder der Pharmaindustrie gemeint. Diese Gruppe hat es offensichtlich bei der Gesundheitsreform 2000 fertig gebracht, dass ein Primärarztsystem installiert werden soll. Nach diesem Plan stellt künftig der Hausarzt die Weichen für die ärztliche Behandlung seiner Patienten. Erst wenn er die fachärztliche Behandlung für angezeigt hält, kann diese stattfinden. Für diese Lotsenfunktion ist jedoch der Hausarzt (damit ist nicht der Facharzt für Allgemeinmedizin gemeint) aufgrund seiner Ausbildung nicht geeignet. Ein derartiges System entmündigt auch den Patienten. Erst wenn der Hausarzt den Quartalsschein des Patienten ausgereizt hat, beginnt der Facharzt mit seinen Leistungen. Eine derartige Reform ist in Bezug auf die Kostendämpfung nicht nur zum Scheitern verurteilt, sondern sie verursacht mehr Kosten. Der Patient ist sehr wohl in der Lage zu beurteilen, dass für seine Kniegelenksverletzung der Unfallchirurg die kompetente Adresse ist, die schwangere Patientin fühlt sich besser beim Frauenarzt aufgehoben. Warum lässt man nicht den Patienten entscheiden? Warum der kostspielige Umweg über den Hausarzt? Die Bekämpfung der Kostenexplosion im Gesundheitswesen durch die Politiker setzt einmal die Kenntnis komplexer Zusammenhänge in diesem System voraus und den Mut, unpopuläre Maßnahmen durchzusetzen. Die bisherige politische Entwicklung hat gezeigt, dass die Politiker (Blüm, Seehofer, Schmidt) die Kostendämpfung nicht ursächlich bekämpfen können.

Es bleibt der Patient, der selbstverantwortliche, mündige Bürger, dem die Politiker ja auch die Entscheidung zumuten, sich bei Wahlen für eine politische Richtung zu entscheiden. Warum nicht, wenn es um seine eigene Gesundheit geht? Der Patient allein weiß, wie krank er sich fühlt, und wie dringend medizinische Hilfe erforderlich ist. Mit entsprechendem Kostenbewusstsein und der Aussicht auf Gewinn bei Verantwortung bewusstem Lebenswandel wird er lernen, nur die notwendigen medizinischen Leistungen in Anspruch zu nehmen

Wie kann das geschehen?
Mit Eintritt in das Berufsleben werden die Krankenversicherungsbeiträge (50% Arbeitnehmeranteil, 50% Arbeitgeberanteil) des potentiellen Patienten auf dessen persönliches Gesundheitskonto (PGK) überwiesen. Er ist verpflichtet, alle medizinischen Leistungen, und nur solche, von seinem Gesundheitskonto zu bezahlen. Er erfährt so die von ihm verursachten Kosten. Ab einer bestimmten Guthabenhöhe auf diesem Konto, kann der Patient das überschüssige Geld für andere als medizinische Dinge verwenden, zum Beispiel für einen Urlaub. Über die Höhe der Ansparpflicht kann diskutiert werden. Die Zinsen aller zentral verwalteten Gesundheitskonten werden als Solidarbeitrag für die Behandlungsfälle von Patienten verwandt, deren Gesundheitskonto nicht ausreicht. Der derzeitige Verwaltungsaufwand der Krankenkassen kann damit weit gehend eingespart werden.
Von politischer Seite wird der Einwand kommen, dass man die Entscheidung über die erforderlichen medizinischen Leistungen dem Patienten nicht überlassen kann, da er möglicherweise notwendige Behandlungen aus Gewinnsucht ablehnt.
Erstaunlicherweise hört man einen derartigen Einwand nicht, wenn es um Wahlen geht, wo das Geschick eines ganzen Volkes auf dem Spiel stehen kann. Es ist aber höchste Zeit, das Selbstverantwortungsgefühl des Einzelnen zu stärken, insbesondere dann, wenn es um seine eigene Gesundheit geht. Es liegt am Geschick und an der Überzeugungskraft des Arztes, seinem Patienten die notwendigen Untersuchungen und Behandlungen „zu verkaufen“.
Der Patient mit Heiserkeit nach ausgiebiger Feier will vielleicht von seinem Arzt lediglich ein Medikament, welches das schmerzende Kratzen im Hals erträglich macht oder beseitigt. Die beim Arztbesuch noch zusätzlich durchgeführte Laboruntersuchung, das EKG oder die Röntgenuntersuchung der Lunge werden damit künftig höchstwahrscheinlich unterbleiben. Der Patient kennt ja die Kosten und weiß um die fehlende Notwendigkeit. Im jetzigen System ist ihm alles gleichgültig, da der nötige Anreiz für selbstverantwortliches Handeln nicht gegeben ist. Der verantwortungsvolle und seriöse Arzt wird in diesem System gut leben können. Er wird seine Patienten von der Notwendigkeit bestimmter medizinischer Leistungen überzeugen müssen. Der Patient wird dann auch einsichtig sein, wenn er sich krank fühlt. Den „medizinischen Kaufmann“ wird der Patient meiden. Dieser wird seine Praxis schließen müssen.

Das aufgezeigte System wird in der Lage sein, nicht nur die Kostenexplosion zu vermeiden. Man wird sich dann über Beitragssenkung unterhalten können. Es wird genügend Geld vorhanden sein, um auch qualitativ hochwertige medizinische Leistungen durchführen zu können. Es fehlt nicht an Geld, sondern an Visionen und an Mut, die erforderliche Umstrukturierung des gesamten Gesundheitssystems und der Selbstverwaltungsorgane der Ärzte und der Krankenkassen politisch durchzusetzen.

 

Verfasser: Prof. Dr. Rudolf Kleining und Dr. Rolf Herbert